Qué Es?
Disección Aórtica
¿Qué es una Disección Aórtica?
La disección aórtica es una afección grave en la cual hay una separación de las paredes de la aorta, comienza con un desgarro en la capa interna de la pared aórtica, inicia con una pequeña abertura puede volverse más grande. Esto puede provocar sangrado dentro y a lo largo de la pared de la aorta que hace que la sangre fluya entre las capas de la pared de esta y fuerce la separación de sus capas.
Generalmente se produce en la aorta torácica ascendente o descendente, la pared aórtica como ocurre con todas las demás arterias, está compuesta por tres capas de tejido : íntima, media y adventicia.
Al producirse el desgarro en la intima la capa más profunda de la pared aórtica, la sangre se canaliza hacia la pared de la aorta, y se separan las capas de los tejidos. Esto ejerce mucha presión en la pared aórtica con probabilidad de ruptura (estallido).
En la disección arterial ocurre la formación de dos luces dentro del vaso, la «verdadera luz» por donde circulaba la sangre y una nueva luz formada entre la capa desprendida y la capa externa del vaso que se conoce como «falsa luz» hacia la cual pasará parte del flujo arterial generando presión que puede promover el desprendimiento de mayor cantidad de túnica íntima (o complejo íntima media según el caso).
La sangre en la falsa luz generalmente no circula llevando a trombosis además de originar que la falsa luz protruya hacia la verdadera y lleve a la obstrucción del flujo del vaso con consecuencias sobre los órganos que irriga. La disección aórtica puede ser una emergencia que pone el peligro la vida.
Esto suele presentarse en la parte torácica de la arteria, aunque también puede ocurrir en la parte abdominal.
Una disección aórtica es una separación anormal de las capas de la pared de la aorta.
Cuando se presenta una ruptura, ésta crea 2 canales:
- Uno en el cual la sangre continúa circulando.
- Otro donde la sangre permanece quieta.
- Si el canal con la sangre represada se hace más grande, puede ejercer presión sobre otras ramificaciones de la aorta. Esto puede estrechar las otras ramificaciones y reducir el flujo de sangre a través de ellas.
La disección aórtica se presenta aproximadamente en 2 de cada 10,000 personas y puede afectar a cualquier individuo, aunque se observa con mayor frecuencia en hombres entre los 40 y 70 años de edad.
La disección aórtica se produce cuando la sangre abandona su "canal" a través de un pequeño desgarro producido en la pared de la aorta,
La disección aórtica es una emergencia médica que puede conducir rápidamente a la muerte, incluso con un óptimo tratamiento. Si la disección aórtica se abre completamente (a través de las tres capas), se produce pérdida de sangre.
Clasificación
Clasificación de Backery
Esta clasificación fue dada por el cirujano Michael E. DeBakey, él clasificó la disección desde donde se origina y sus alcances en:
Tipo I
Se origina en la aorta ascendente y se extiende también a la descendente, más allá del origen de los troncos supraaórticos.
Tipo II
Se origina y se limita a la aorta ascendente.
Tipo III
Se origina en la aorta descendente, pero rara vez se extiende. El tipo III suele subdividirse en IIIa, cuando la disección no progesa más allá del diafragma, y IIIb, cuando sobrepasa a éste, pudiendo llegar hasta las arterias ilíacas.
Clasificación de Stanford
Dividido en 2 grupos A y B en función de la extensión a la aorta ascendente.
A = Tipo I y II DeBakey.
Existe afectación de la aorta ascendente.
B= Tipo III DeBakey.
La afección aórtica es distal al origen de la arteria subclavia izquierda, no involucra a la aorta ascendente.
Esta clasificación es la que más se utiliza por ser la que mejor se relaciona con las opciones terapeúticas.
¿Cuáles son las causas de la diseccción aórtica? ¿Como se diagnsotica la diseccción aórtica?
La disección aórtica comúnmente se asocia con la hipertensión (presión arterial alta) y muchos trastornos del tejido conectivo.
El 72% a 80% de las personas que presentan disección aórtica tienen una historia previa de hipertensión, rara vez se asocia a vasculitis, también puede ser el resultado de un traumatismo torácico.
La mayor incidencia de la disección aórtica es en los individuos de 50 a 70 años de edad, la incidencia es dos veces mayor en hombres que en mujeres (2:1)
La mitad de disecciones en las mujeres antes de los 40 años se producen durante el embarazo (generalmente en el tercer trimestre o a principio del siguiente período).
En personas con Síndrome de Marfan se observa en un 5-9% que sufren de disección aórtica. En este subgrupo, hay una mayor incidencia en individuos jóvenes.
Los individuos con síndrome de Marfan suelen tener los aneurismas de aorta y son más propensos a disecciones de la aorta.
En personas con Síndrome de Turner también aumenta el riesgo de disección aórtica, por la dilatación de la raíz aórtica.
La disección aórtica puede producirse debido a una secuela tardía de cirugía cardiaca. 18% de las personas que presentan una disección aórtica aguda tienen antecedentes de cirugía a corazón abierto.
Las personas que han sido sometidos a reemplazo valvular aórtico por insuficiencia aórtica están en riesgo particularmente alto.
Esto es debido que la insuficiencia aórtica ocasiona un aumento de flujo sanguíneo en la aorta ascendente, esto puede provocar la dilatación y el debilitamiento de las paredes de la aorta ascendente.
Sintomas de la diseccción aórtica
El síntoma más frecuente de la disección aórtica es un dolor que suele describirse como fuerte, agudo, punzante y desgarrador, puede sentirse por debajo del esternón y se irradia luego bajo los omóplatos o a la espalda.
El dolor puede ser «migratorio», que se desplaza de un sitio hacia otro, según la dirección y la gravedad de la disección, puede irradiarse a los hombros, el cuello, los brazos, la mandíbula, el abdomen y las caderas, puede cambiar de posición: el dolor se mueve de manera característica hacia los brazos y piernas, a medida que la disección aórtica empeora.
El dolor se presenta en cerca del 96% de las personas, puede ser descrito como un apuñalamiento.
Si bien el dolor puede ser confundido con el dolor de un infarto de miocardio (ataque al corazón), la disección aórtica no suele ser asociado con los otros signos que sugieren un infarto, incluida la insuficiencia cardíaca.
Otros síntomas comunes que se pueden ver en la disección aórtica incluyen los de la insuficiencia cardíaca congestiva (7%), síncope (9%), accidente cerebrovascular (3-6%) , isquémicos, neuropatía periférica, paraplejía, paro cardíaco, y muerte súbita.
Debido a la diversidad de síntomas y signos de disección aórtica en función de la rotura interior y la extensión de la disección, un buen diagnóstico es a veces difícil de hacer.
El examen físico puede mostrar:
- Un sonido de «soplo» sobre la aorta, un soplo cardíaco u otros ruidos anormales
- Una diferencia en la presión arterial entre el brazo izquierdo y el derecho o entre los brazos y las piernas
- Presión arterial baja
- Signos que se asemejan a un ataque cardíaco
- Signos de shock, pero con presión arterial normal
En una persona con dolor en el pecho que irradia a la espalda, los diagnosticos diferenciales a considerar son:
- Disección aórtica
- Infarto de miocardio
- Insuficiencia aórtica
- Aneurisma aórtico
- Pericarditis
- Dolores Músculo-esqueléticos
- Tumores mediastínicos
Aun teniendo un buen historial de la persona, puede ser muy sugestiva de una disección aórtica, el diagnóstico no puede ser realizado por la historia o unicamente por los signos físicos. El diagnóstico se realiza por la visualización de la capa íntima de la arteria por medio de imágenes de rayos X.
Si la persona con disección aortica tiene un desmayo, alrededor de la mitad de las veces es debido a la hemorragia en el pericardio.
Otros síntomas pueden abarcar:
- Ansiedad y sensación de muerte
- Mareos y desmayos
- Sudoración profusa (piel fría y húmeda)
- Náuseas y vómitos
- Piel pálida (palidez)
- Pulso débil y rápido
- Dificultad para respirar al estar acostado (ortopnea)
- Dolor en el abdomen
- Síntomas de accidente cerebrovascular
- Dificultades para deglutir por la presión sobre el esófago
Las complicaciones neurológicas de la disección aórtica (es decir, accidente cerebrovascular, se debe a la obstrucción de una o más de las arterias que suministran sangra al cerebro.
Cambios de presión arterial:
Si bien muchos pacientes con disección aórtica tienen un historial de hipertensión, la presión arterial es muy variable con una disección aórtica aguda y tiende a ser mayor en los individuos con un distal de la disección.
La Hipotensión grave de presentación es un indicador de pronóstico grave, está usualmente asociada con el taponamiento pericárdico, una grave Insuficiencia aórtica, o la rotura de la aorta, una medición precisa de la presión arterial es importante.
El Infarto de miocardio (ataque al corazón) se produce en el 1-2% de personas con disección aórtica.
La etiología del infarto es la participación de la arteria coronaria en la disección.
La arteria coronaria derecha participa más comúnmente que la arteria coronaria izquierda.
Debido a la disección de aorta puede confundirse con un infarto de miocardio, el médico debe tener cuidado para hacer el diagnóstico correcto antes de iniciar el tratamiento para el infarto de miocardio, ya que el régimen de tratamiento para el infarto de miocardio puede ser letal para un individuo con disección aórtica.
Derrame pleural:
(acumulación de fluido entre los pulmones y la pared torácica o diafragma) puede ser debido a la sangre debido a una reacción inflamatoria alrededor de la aorta.
Además del examen físico y la historia clínica completa, los procedimientos para diagnosticar una Disección Aórtica pueden incluir uno o más de los siguientes:
Radiografía de tórax:
Líquido pleural puede ser visto en la radiografía de tórax. Estos son más comúnmente vistos en disección de aorta descendente. Si se considera, por lo general son en el hemitórax izquierdo.
Tomografía computarizada multicorte (también llamada escaneo CT o CAT)
Es una forma rápida de prueba no invasiva que precisa dar una vista tridimensional de la aorta, estas imágenes son producidas rápidamente esun procedimiento de diagnóstico por imagen que utiliza una combinación de radiografías y tecnología computarizada para obtener imágenes de cortes transversales (a menudo llamadas «rebanadas») del cuerpo, tanto horizontales como verticales, a fin de delinear la aorta a la precisión necesaria para hacer el diagnóstico correcto, un material de contraste yodado se inyecta en una vena periférica.
El contraste es inyectado y el análisis realizado utilizando un método de seguimiento. Este procedimiento muestra imágenes detalladas de cualquier parte del cuerpo, incluidos los huesos, los músculos, la grasa y los órganos. La tomografía computarizada muestra más detalles que los rayos X comunes. Tiene una sensibilidad de 96 – 100% y una especificidad de 96 a 100%. Las desventajas incluyen la necesidad de material de contraste yodado y la incapacidad para diagnosticar el sitio de la disección.
Ecocardiografía transesofágica (TEE)
Procedimiento de diagnóstico que utiliza la ecocardiografía para evaluar las estructuras y el funcionamiento del corazón. La ecocardiografía transesofágica consiste en la inserción de una sonda con un transductor a través del esófago, al introducir el transductor en el esófago, la TEE brinda una imagen más clara del corazón ya que las ondas sonoras no tienen que atravesar la piel, los músculos ni los huesos.
Angiografía aórtica
Imagen radiográfica de los vasos sanguíneos que se usa para evaluar diversos trastornos, como aneurismas, estenosis (estrechamiento de los vasos sanguíneos) u obstrucciones, se inyecta un tinte (solución de contraste) a través de una sonda flexible y delgada colocada en una arteria. Gracias a este tinte pueden verse los vasos sanguíneos en la imagen de rayos X.
Análisis de sangre
Para descartar un infarto al corazón. (Enzimas cardiacas y troponina I y troponoina T) ante la confirmación del diagnóstico de disección aórtica debe realizarse una intervención inmediata.
Factores de Riesgo para Diseccion Aórtica
Hipertensión (presión sanguínea alta) ciertos trastornos genéticos son un riesgo.Estos síndromes genéticos aumentan mucho el riesgo de padecer una afección de la aorta torácica y una disección de la aorta potencialmente mortal: el síndrome de Marfan, el síndrome de Loeys-Dietz, el síndrome de Turner y el síndrome de Ehlers-Danlos vascular.
Enfermedad cística de la capa media (enfermedad degenerativa de la pared aórtica) Aortitis (inflamación de la aorta)
Aterosclerosis
Aneurisma torácico existente, la disección aórtica a menudo va precedida por una dilatación de la primera parte de la aorta, la que sale del corazón, a esta dilatación se la denomina aneurisma de aorta.
Si tiene un aneurisma, se encuentra en una situación de mayor riesgo de sufrir una disección aórtica.
La afección de la válvula aórtica bicúspide es un riesgo.
Si usted tiene una válvula aórtica bicúspide (dos valvas en vez de la típica de tres), o le han efectuado una cirugía de válvula aórtica bicúspide, es necesario hacer un seguimiento de su aorta torácica.
Traumatismos por golpes contundentes al pecho, como golpearse con el volante de un automóvil durante un accidente.
Coartación de la aorta (estrechamiento de la aorta)
Hipervolemia (exceso de líquido o volumen en la circulación)
Enfermedad renal poliquística (trastorno genético caracterizado por el crecimiento de numerosos quistes llenos de líquido en los riñones)
Envejecimiento
Cirugía o procedimientos cardíacos
Embarazo
Inflamación vascular debido a afecciones como arteritis y sífilis
Los antecedentes personales o familiares de enfermedades torácicas son un riesgo.
Si usted o un miembro de su familia vive con un aneurisma o si tiene un familiar que ha tenido una disección aórtica, tiene un riesgo mayor de padecer una disección de aorta torácica.
En esos casos, usted y el resto de miembros de su familia deberían ser evaluados para determinar si hay predisposición a padecer un aneurisma o una disección de la aorta.
Tratamiento
La disección aórtica es una afección potencialmente mortal y necesita tratamiento de inmediato.
Mientras existe un acuerdo general con respecto a la necesidad de la reparación quirúrgica inmediata para los pacientes con disección aguda de aorta ascendente (disección tipo A), la estrategia del tratamiento óptimo para el paciente con disección aórtica tipo B continúa siendo una cuestión de debate.
Tradicionalmente se ha mantenido el concepto de que los pacientes portadores de una disección aórtica tipo B, a menos que deben tratarse sus complicaciones, la terapia médica podría ser el tratamiento de elección.
- Las disecciones que ocurren en la parte de la aorta que sale del corazón (ascendente) se tratan con cirugía.
- Las disecciones que ocurren en otras partes de la aorta (descendente) pueden manejarse con medicamentos o cirugía.
- Medicamentos
Con la terapia anti-hipertensiva agresiva la sobrevida intra-hospitalaria inicial puede llegar al 85%.
Sin embargo, aproximadamente un 30% de los pacientes con disecciones tipo B agudas tienen como presentación clínica la relacionada a la falta de sangre en algún órgano (isquemia periférica) o a la inestabilidad hemodinámica que producen riesgo alto de muerte espontánea. La disección implica la ruptura de parte de la pared de la arteria con la formación de una segunda luz (luz falsa) por la que también trascurre la sangre.
En dicho segmento de aorta, entonces, la sangre circula por dos diferentes conductos (luz verdadera y luz falsa) La tendencia actual es mantener al paciente con el mejor tratamiento médico siempre que no existan complicaciones que obliguen a actuar quirúrgicamente.
Pueden utilizarse dos técnicas diferentes para la cirugía:
Cirugía abierta estándar: se hace una incisión quirúrgica en el tórax o el abdomen.
Reparación aórtica endovascular: la cirugía se realiza sin ninguna incisión quirúrgica mayor.
Se pueden prescribir medicamentos que bajen la presión arterial. Estos medicamentos pueden administrarse a través de una vena (vía intravenosa). Los betabloqueantes son la primera opción de fármacos. Normalmente se necesitan analgésicos fuertes.
Si la válvula aórtica está dañada, es necesario realizar una valvuloplastia y, en caso de existir compromiso de las arterias del corazón, se lleva a cabo igualmente una revascularización coronaria.
En el caso de pacientes con disecciones asociadas a ruptura de la aorta, oclusión de ramas para los distintos órganos o hipertensión o dolor intratable se recomienda el tratamiento endoluminal de la disección mediante la colocación de una endoprótesis. La endoprótesis es un Stents (malla de metal) que se encuentra recubierta con un tejido (material impermeable) que impide que la sangre salga por fuera del Stents.
La endoprótesis se coloca a nivel del orificio por el cual la sangre sale de la luz verdadera y se introduce en la luz falsa, ocluyendo el paso de la sangre y coagulando la luz falsa, de esa manera la disección se trombosa (se tapa u ocluye) en la gran mayoría de los casos.
Pronostico Médico
La disección aórtica es potencialmente mortal, el trastorno se puede manejar con cirugía si ésta se realiza antes de que se presente la ruptura de la aorta, menos de la mitad de los pacientes que sufren ruptura aórtica logran sobrevivir.Quienes sobreviven necesitarán tratamiento permanente y agresivo de la hipertensión arterial. Además, debe hacérseles un seguimiento con tomografías computarizadas cada pocos meses para vigilar la aorta.
Posibles Complicaciones
La disección aórtica puede disminuir o detener el flujo de sangre a muchas partes del cuerpo.
Esto puede ocasionar problemas a corto o a largo plazo, o daño a: cerebro, corazón, intestinos, riñones y piernas.
Prevención
El tratamiento y el control adecuado de la aterosclerosis (endurecimiento de las arterias) y de la hipertensión arterial pueden reducir el riesgo de disección aórtica, el control estricto de la presión arterial en los pacientes en riesgo de disección aórtica es muy importante.
Tome las precauciones de seguridad para prevenir lesiones, lo cual puede causar disecciones.
Muchos casos de disección aórtica no se pueden prevenir.
Si a usted tiene síndrome de Marfan o de Ehler Danlos, asegúrese de asistir a controles regulares con el médico.
Hable con su médico.
